첨부1] 참여신청서

『나노융합기반고도화사업』지원 신청서

기업명				대 표 자
사업자번호	- -			전화번호			(일반) - -
설립연월일				주요생산품목
종업원수				매출액 (백만원)			2020년		2021년
주 소	( - )
담당자	부서/직위	/	성 명					E-mail
	전 화	- -	팩 스		- -			휴대전화		- -
활용기관	한국전자기술연구원 (전북나노기술집적센터)	한국생산기술연구원 (광주나노기술집적센터)	포항공과대학교 (나노융합기술원)		대구테크노파크 (나노융합실용화센터)			나노종합기술원		한국나노기술원
	※활용기관 6곳 중 1곳 선택
신청금액	공정	일금 원(₩ )			총 금액			일금 원(₩ )
	측정·분석	일금 원(₩ )
첨부서류	1) 세부계획 1부 2) 기업부담금 납부 확약서 1부 3) 개인정보활용동의서 1부 4) 사업자등록증 1부
위와 같이 『나노융합기반고도화사업』에 참여하여 세부계획과 같이 성실히 수행하고자 신청서를 제출합니다.
2022년 월 일
신청기업 :						대표자 : (인)
국가나노인프라협의체 회장 귀하

[별첨1] 세부계획

세 부 계 획

※ 4페이지 이내로 작성

1) 시제품	※ 제작하고자 하는 시제품명 및 제품수준을 작성
2) 요구공정	※ 사업 선정 후, 나노인프라에 요청하고자 하는 공정명, 공정기술 등 요구 공정에 대하여 작성
3) 보유기술	※ 기업이 보유하고 있는 주요기술, 사업화 가능 기술 등을 허용되는 범위 내에서 작성
4) 지원 목표	※ 지원 취지, 지원을 통한 목표 등을 구체적으로 작성
5) 지원 필요성	※ 수요연계, 매출 발생, 유망성, 기술성을 중심으로 지원 필요성을 작성
6)추진계획	※ 나노인프라와 함께 기업이 추진하고자 하는 제조공정을 기간별로 구체적으로 작성
7)기대효과	※ 사업화 가능성 및 일자리 창출 효과 등 지원 이후 기업에 발생 할 효과에 대하여 구제적으로 작성

[별첨2] 납입확약서

2022년 나노융합기반고도화사업

기업부담금 납입확약서

기업명
신청기관
정부지원금 (신청금액)	일금 원(₩ )
기업부담금 (VAT 별도)	일금 원(₩ )

위의 “나노융합기반고도화사업” 선정 확정 시 정부지원금 지원 따른 기업부담금 납부에 대해 확약합니다.

2022년  월  일

신청기업 :   00전자   대표자   홍 길 동 (인)

국가나노인프라협의체 회장 귀하

[별첨3] 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

사  업  명

나노융합기반고도화사업

기  업  명

00전자

본인은 나노융합기반고도화사업 신청과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나, 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.
이에 본인은 국가나노인프라협의체가 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것과 본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다.

<정보제공 동의자 명단>

구분	기업명	직위	성명	서명
1	00전자	대표자	000	서명
2	00전자	담당자	000	서명

수집이용 목적

- 나노융합기반고도화사업 신청 및 수행에 관한 사무

수집․이용할 항목

소속(주소, 연락처 등), 직윈, 성명, 연락처(유선전화, 휴대푠, fax,, 이메일 등)  등

보유․이용 기간

수집된 개인정보 항목은 개인정보가 수집된 이후부터 폐기사유가 발생한 시점까지 보유·이용됩니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 나노융합기반고도화사업 수행을 위하여 필수사항입니다. 동의하지 않으시는 경우 신청 등에 불이익을 받으실 수 있습니다.

개인정보

제3자 제공 대상

① 국가나노인프라협의체

② 전자부품연구원

③ 한국생산기술연구원

④ 나노융합기술원

⑤ 나노융합실용화센터

⑥ 나노종합기술원

⑦ 한국나노기술원

⑧ 한국산업기술진흥원

⑨ 산업통상자원부