(양식)

※ 접수번호									※ 접수일자	2017 - -
나노융합 기술사업화 지원사업 신청서
사업화명칭
신청기간		2017년 월 일 〜 201?년 월 일(?년)							총매출 목표	백만원
나노인프라 사용료		월 백만원, 총 백만원/2년							클린룸 사용공간	m2
사용시간 계획		주간 0시간, 야간 0시간, 월간 0일							사무공간 계획	m2
기 관 명							주 소
법인 등록번호							사업자 등록번호		주생산 품목
기관형태		1.대기업 ( ), 2.중견기업 ( ), 3.중소기관 ( ), 4.기 타 ( )
자본금		백만원					전년도 매출액	백만원	종업원수	명
공동 참여기관		기관형태					기관명		대표자
위 신청기관은 나노융합 기술사업화 신청서를 제출합니다. 2017년 월 일 기관명 : 대표자 (직인) 나노융합기술원장(NINT) 귀하

목  차

Ⅰ. 수행기관 현황	0

1. 일반현황	0

2. 기관연혁	0

3. 기술개발 및 사업화 실적	0

4. 수행기관 연구인력(기술진) 현황 및 확보 계획	0

5. 지적재산권 보유 현황	0

Ⅱ. 기술사업화 내용	0

1. 기술사업화 대상제품	0

2. 기술사업화 목표 및 내용	0

3. 기술사업화 추진체계	0

Ⅲ. 기술사업화 전략	0

1. 생산계획	0

2. 투자계획	0

3. 사업화 전략	0

Ⅳ. 기타 참고자료	0

Ⅰ. 수행기관 현황

1. 일반현황                          *창업예정자는 계획을 기재

기 관 명		설 립 일	년 월 일
대 표 자		업 종
주 생 산 품		산업분류번호	통계청 홈페이지(www.nso.go.kr)의 ‘표준산업분류검색’을 참조하여 4자리로 작성
자 본 금	백만원	직전년도 매출액	백만원
총 자 산		주거래은행
인 력 현 황	경영직 ( 명), 사무직 ( 명), 연구/기술직 ( 명), 생산/기능직( 명), 총인원 ( 명)
본 사	주소 : 전화 :	소 유 여 부	(자가, 임차) (공장등록, 미등록)
기타사업장	주소 : 전화 :	소 유 여 부	(자가, 임차) (공장등록, 미등록)
특 기 사 항 (창업 후 인․허가, 인증, 업체등록, 지적재산권, 포상 홍보 등 관련내용)

2. 기관연혁(자본증감, 대표자변경, 상호변경, 경영내용 변경 등)

일 자	주 요 내 용

3. 기술개발 및 사업화 실적

개발과제명	실시기간	지원기관	사업화 현황
	∼

4. 수행기관 연구인력(기술진) 현황 및 확보 계획

성 명	직위	생년월일	최종학력 및 전공	주요경력	특기사항
향후 확보 계획 (2년)

5. 지적재산권 보유 현황

발명명칭	주발명자	소유권자	출원번호	출원일자	등록번호	등록일자

6. 기술사업화 사용료 납부 및 나노인프라 장비활용 계획

구 분	규 모	금액(백만원)	비고
기술사업화 장비 임대	장비 00대		연간 납부금액 제시
나노인프라 장비활용			기술사업화 지원장비 외 나노융합기술원 활용 장비
합 계

* 기술사업화 장비 임대 시 장비 유지보수 및 유틸리티 비용은 계약업체 부담

Ⅱ. 기술사업화 내용

1. 기술사업화 대상제품

가. 기술사업화 대상제품 및 핵심기술

❍

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나. 기술사업화 대상제품 기술 및 산업현황

(1) 국내시장 및 제품화 현황

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(2) 국외시장 및 제품화 현황

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2. 기술사업화 목표 및 내용

가. 최종목표

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나. 연차별 목표 및 사업화계획

❍

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3. 기술사업화 추진체계

가. 연차별 기술사업화 추진체계

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나. 기술사업화 편성도(공동참여기관 포함)

❍

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다. 추진일정

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Ⅲ. 기술사업화 전략(구체적 수치 제시)

1. 생산계획

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2. 투자계획

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3. 사업화 전략

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Ⅳ. 기타 참고자료

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[별첨]

나노융합 기술사업화 지원사업 신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸신청기관, 참여기관 등이 접수마감일 현재 정부사업에 대한 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 참여제한 여부
▸신청기관, 참여기관, 신청기관의 장, 참여기관의 장 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
▸신청기관, 참여기관, 신청기관의 장, 참여기관의 장 등이 접수마감일 현재 지방연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산·회생절차·개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 기업 (단, 기업신용평점 70점 이상이거나, 신용평가등급 'BBB'이상인 경우 및 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함)
▸자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우
▸개인회생·파산·면책권자인 경우

※ 신청기관 및 모든 참여기관이 각각 작성

신청/참여기관명 :

대표이사(기관장)명 :                              (직인)