개인정보 수집·이용 동의서

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 포상이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 포상 대상자에 대한 포상 제한사유 해당여부 확인, 검증 및 공적심사, 포상 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(대상자, 단체명, 한자), 주소, 직업, 소속, 직위 및 등급(직급,계급), 근무기간, 공적요지, 주요 학력 및 경력, 군번(군인의 경우), 국적, 과거포상 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.
위와 같이 민감정보(해당 시)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.

	< 개인정보의 제3자 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보의 제3자 제공에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 포상이 제한될 수 있습니다. 1. (제공받는 기관) 경상북도청, 포항시청 2. (개인정보의 제공 목적) 지역자치단체장 명의의 표창 추천 시 포상 대상자에 대한 포상 제한사유 해당여부 확인, 검증 및 공적심사, 포상 취소사유 해당여부 확인 3. (제공하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(대상자, 단체명, 한자), 주소, 직업, 소속, 직위 및 등급(직급,계급), 근무기간, 공적요지, 주요 학력 및 경력, 군번(군인의 경우), 국적, 과거포상 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 4. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

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□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.
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2024년 8월 00일	신청자 : (인/서명)