(산업혁신기반구축사업)

첨단 방위산업용 고성능/고신뢰성 시스템반도체 부품 실증 기반구축 사업

기업지원사업 신청서

(별첨 1) 기업지원사업 신청서

산업혁신기반구축사업(기업지원사업) 신청서

접수번호	*미기재
과 제 명
지원분류	지원기관명 (신청기관에 √ 표시)			프로그램 (신청분야에 √ 표시, 중복 수혜 가능)
	□ 한국산업기술시험원(KTL) □ 구미전자정보기술원(GERI) □ 한국전자기술연구원(KETI) □ 나노융합기술원(NINT)			□ 시제품제작지원
				□ 시험·평가 지원
				□ 설계검증·성능검증 지원
				□ 기술지도
기 업 명				사업자번호					대표자
주 소									전 화
	홈페이지			E-Mail					F A X
업 종				주생산품
전년도 매출액 (2023년)				상시근로자수
신청내용 개 요
사업비 신청액	천원						예상 기간	2024. 11. ~ 2024. . 개월
사업책임자 (성 명)			부 서 (직위)				연락처 (이메일)	( )
실무담당자 (성 명)			부 서 (직위)				연락처 (이메일)	( )
상기와 같이 산업혁신기반구축사업 기업지원사업(첨단 방위산업용 고성능/고신뢰성 시스템반도체 부품 실증 기반구축)에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 2024. 10. . 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 한국산업기술시험원장 귀하
※ 첨부서류 1. 사업계획서 1부 2. 사업자등록증 사본 1부 3. 법인등기부 등본 1부(법인의 경우) 4. 최근 결산년도 재무재표 1부 5. 신청자격 적정성 확인서 (별첨 2) 6. 수행기업 대표의 참여의사 확인서 (별첨 3) 7. 수행기업(대표) 정보활용 동의서 (별첨 4) 8. 개인정보 수집이용 제공동의서 (별첨 5) 9. 기업 소개자료 및 평가시 참고자료

※ 사업계획서(시제품제작지원) (※ 페이지 수 제한 없이 자유롭게 기술하여 주십시오.)

과제명

제품(기술)의

용도 및 기능

사업의 필요성

시장상황 분석

(소비자, 경쟁자 분석)

시제품 제작 범위

전체개발 범위 및 현황

(현재까지 개발상황 및 시제품제작 범위)

시제품제작

요청 범위

(시제품제작지원 요청 범위 및 요구사항에 대하여 자세하고 명확하게 기재)

※ 예시)

- 국방용 유도 미사일 관련 시제품 제작을 위한 개발제품 내용

- 시스템반도체 설계, PCB제작, 시제품 디버깅 및 테스트 지원 등 내용

사업 수행 기간

2024. 11.  01. ~ 2025. 04. 30.  (6개월)

예상 소요비용 산출

구분(항목)	단가	수량	금액(천원)
합 계

※ 지원사업비 최대 50,000천원이내의 소모성 재료비

※ 제품화를 위한 용역성 혹은 범용 S/W 및 장비 구매 불가

향후 판매전략 및 활용방안

※ 경쟁제품과의 비교 등을 통한 신청기술(제품)의 판매전략 위주로 기술

※ 국내외 주요 수요처 등 기재

기대효과

(고용/매출)

대상	항목	시행전	시행후
기업전체 성장성과	매출증대 예상금액	백만원	백만원
	고용유발 효과	명	명
	수출증대 예상금액	백만원	백만원
자원품목 매출성과	예상 매출 금액	백만원

※ 사업계획서(시험·평가 지원) (※ 페이지 수 제한 없이 자유롭게 기술하여 주십시오.)

과제명

제품(기술)의

용도 및 기능

시험·평가·인증·특허 지원 범위

전체개발 범위 및 현황

(현재까지 개발상황 및 평가 범위)

요청 범위

(시험·평가 지원 범위 기재)

※ 예시)

- OO 회로 내구성 검증을 위한 환경 시험(OO시험 지원)

시험평가 예정 기간

2024. 11. 01. ~ 2024. 12. 31.  (2개월)

향후 판매전략 및 활용방안

※ 경쟁제품과의 비교 등을 통한 신청기술(제품)의 판매전략 위주로 기술

※ 국내외 주요 수요처 등 기재

기대효과

(고용/매출)

대상	항목	시행전	시행후
기업전체 성장성과	매출증대 예상금액	백만원	백만원
	고용유발 효과	명	명
	수출증대 예상금액	백만원	백만원
자원품목 매출성과	예상 매출 금액	백만원

※ 사업계획서(설계검증·성능검증 지원) (※ 페이지 수 제한 없이 자유롭게 기술하여 주십시오.)

과제명

제품(기술)의

용도 및 기능

설계

검증

․

성능

검증

전체개발 범위 및 현황

(현재까지 개발상황 및 평가 범위)

요청 범위

(시험·평가 지원 범위 기재)

※ 예시)

- OO 회로 내구성 검증을 위한 환경 시험(OO시험 지원)

사업수행 예정 기간

2024. 11. 01. ~ 2025. 04. 30.  (6개월)

향후 판매전략 및 활용방안

※ 경쟁제품과의 비교 등을 통한 신청기술(제품)의 판매전략 위주로 기술

※ 국내외 주요 수요처 등 기재

기대효과

(고용/매출)

대상	항목	시행전	시행후
기업전체 성장성과	매출증대 예상금액	백만원	백만원
	고용유발 효과	명	명
	수출증대 예상금액	백만원	백만원
자원품목 매출성과	예상 매출 금액	백만원

※ 사업계획서(기술지도) (※ 페이지 수 제한 없이 자유롭게 기술하여 주십시오.)

기술지도 (애로기술 컨설팅)

신청 프로그램

신청 내용

애로기술명

사업 수행 기간

2024. 11. 01. ~ 2024. 12. 31.  (2개월)

지원 필요성

기업의 애로사항 및 필요 기술에 대하여 간략하게 작성

예상 소요비용 산출

구분(항목)	단가	회	금액(천원)
(예) 홍길동 박사	300,000	3	900,000
합 계

향후 활용방안

기대효과

(고용/매출)

-정량적 기대효과

대상	항목	시행전	시행후
기업전체 성장성과	매출증대 예상금액	백만원	백만원
	고용유발 효과	명	명
	수출증대 예상금액	백만원	백만원
자원품목 매출성과	예상 매출 금액	백만원

(별첨 2) 신청 자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서
사 업 명	첨단 방위산업용 고성능/고신뢰성 시스템반도체 부품 실증 기반구축
지원사업	□ 시제품제작 지원 □ 시험·평가 지원 □ 기술지도
과 제 명
기 업 명		총괄책임자
검토내용			해당有	해당無
1. 공고내용과 부합성 여부 ▸ 신청과제의 내용이 공고 내용과 부합 하는가?			□	□
2. 법인 해당여부 ▸ 신청기업은 법인에 해당하는가?			□	□
3. 국가연구개발사업 기 지원 여부 ▸ 국가연구개발사업으로 추진되었거나 추진 중인 과제와 중복 되는가?			□	□
4. 참여제한 여부 ▸ 주관기업의 대표, 총괄책임자 등이 접수마감일 현재 국가연구개발사업 참여제한 중인가?			□	□
5. 채무불이행 및 부실위험 여부			□	□
▸ 부도상태인가?			□	□
▸ 재무제표상 부채비율이 500% 이상인가?			□	□
▸ 국세/지방세 등의 체납 처분 중인가?			□	□
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자 명부에 등재되거나 신용정보 집중 기관에 채무불이행자로 등록 되었는가?			□	□
▸ 최근결산 기준 자본전액잠식 상태인가?			□	□
위내용이 사실임을 확약하며 만약 사실이 아닐 경우 사업 선정 취소, 협약의 해약 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2024년 10월 일 (기업명) (대표자) (인감) 한국산업기술시험원장 귀하

(별첨 3) 수행기업 대표의 참여의사 확인서

수행기업 대표의 참여의사 확인서
사 업 명	첨단 방위산업용 고성능/고신뢰성 시스템반도체 부품 실증 기반구축
지원사업	□ 시제품제작 지원 □ 시험·평가 지원 □ 기술지도
과 제 명
기업명		대표자
위의 기업지원사업의 수행을 위하여 제출한 과제 계획서의 사업 내용에 동의하고, 본 과제가 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 산업혁신기반구축사업 운영요령의 제반사항을 준수하면서 과제를 성실히 수행할 것을 확약하며, 사실과 다른 내용의 허위사실이나 중대한 오류가 발견된 경우에는 지원취소 및 관련 사업의 참여제한 등의 불이익을 감수할 것을 확약합니다. 2024년 10월 일 (기업명) (대표자) (인감) 한국산업기술시험원장 귀하

※ 법인업체인 경우는 (법인)인감, 개인업체인 경우는 개인인감 날인

(별첨 4) 수행기관(대표자) 정보활용 동의서

수행기관 대표의 정보활용 동의서
과 제 명
기업명		대표자
본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 산업혁신기반구축사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 기술개발사업에 적극 참여하겠습니다. 아울러, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다. 2024년 10월 일 (기업명) (대표자) (인) 한국산업기술시험원장 귀하

(별첨 5) 참여연구원의 개인정보 수집・이용・제공 동의서

과제 참여자의 개인정보·과세정보 이용·제공 동의 및 청렴서약서
사 업 명			첨단 방위산업용 고성능/고신뢰성 시스템반도체 부품 실증 기반구축
지원사업			□ 시제품제작 지원 □ 시험·평가 지원 □ 기술지도
과 제 명
기업명						대표자
	기업명		성명		직위			주민등록번호				자필서명
	기업 동의란
	기업명				법인번호 (개인사업자는 사업자번호)				법인 날인 (개인사업자는 대표자 서명)
	위의 과제수행을 위하여 제출한 산업혁신기반구축사업 연구개발계획서의 사업내용 및 연구개발기관 간 상호 신뢰를 통한 과제 수행에 동의하며, 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시 산업혁신기반구축사업 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 참여기업의 경우 개발완료 후 최종평가 결과에 따라 해당 기술료의 납부 규정도 준수할 것을 확약합니다. 아울러, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 개인정보 활용에 동의합니다. 1. 본인은 산업통상자원부 또는 전담기관이 지원사업과 관련하여 「개인 정보 보호법」제18조, 「국세기본법」제81조의13 등에 따라 보호되고 있는 다음의 개인정보 및 과세정보를 수집･이용･제공하는 것에 동의합니다. ① 수집·이용 목적 가. 과제의 선정에 관한 사무 : 연구개발과제 평가위원 제외(제척, 기피)대상 확인, 참여제한, 채무불이행, 1인당 과제참여 수 제한 초과여부, 기타 선정평가 절차를 위한 사전지원제외 대상 여부의 확인 나. 협약의 체결·변경 및 연구개발결과의 평가에 관한 사무 다. 연구개발비 정산에 관한 사무 : 연구개발비 지급 및 연구개발비 사용의 적법･적정성관리 라. 국가연구개발사업의 참여제한, 연구개발비 환수 및 제재부가금 부과에 관한 사무 마. 기술료 징수 및 관리에 관한 사무 바. 연구부정행위의 검증 및 조치에 관한 사무 ② 수집·이용하려는 개인정보의 항목 이름, 주민등록번호 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 지급기준 정보(연봉, 월 수령가능금액 등), 연구개발비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보, 전자세금계산서 취소･변경 정보 등 연구개발비 사용 적법성 여부를 확인하기 위한 과세정보(연구개발비 심사에 필요한 과세정보에 한함) 등 2. 본인은 산업통상자원부 또는 전담기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 수집·이용 목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법 제11조의2제2항, 제3항, 제4항, 산업기술혁신촉진법 제11조의2, 국가연구개발사업의 관리 등에 관한 규정 제12조의4, 제25조, 과세기본법 제81의13제1항제7호 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것에 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보 및 과세정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 청렴서약 본인은 산업통상자원부 및 한국산업기술진흥원이 주관하여 시행하는 출연지원 사업의 연구과제에 선정되어 사업을 수행함에 있어 신의성실의 원칙에 입각한 상호 신뢰를 바탕으로 다음 사항을 준수할 것을 선언합니다. 1. 본 사업의 목표를 효율적으로 달성하기 위해 최선을 다하고, 관련 규정 및 지침이 정하는 절차와 방법에 따라 사업을 성실히 수행하겠습니다. 2. 공정한 사업 수행을 저해할 수 있는 청탁, 알선, 금품이나 향응의 요구 및 제공 등 일체의 부정한 행위를 하지 않겠습니다. 3. 긍지와 자부심을 가지고 연구비를 깨끗하고 투명하게 사용하고 윤리경영에 앞장서 국민으로부터 신뢰받는 청렴한 사업을 수행하겠습니다.
				2024. 10. 00
	기업명					대표자							(인)
한국산업기술시험원장 귀하

※ 총괄책임자 등 과제 참여하는 모든 연구원을 기재하여야 함

※ “개인정보 이용 동의”란에는 본인이 직접 서명하여야 함