[별지 제1호 서식]

									접수번호
『에너지부품소재산업의 사업화촉진을 위한 기술지원사업』 사업참여 신청서

1. 신청 기업 현황
신청 기업	업 체 명				대표자명
	설립일자	년 월 일			기업형태			□ 법인 □ 개인
	사업자등록번호	-			법인등록번호
	업 종				홈페이지
담당자	성 명 (직 급)	홍길동(연구소장)			전화번호			( ) -
	부 서 명				E-mail			@
구분		2012		2013						2014 상반기 (추정치)
매출액(천원)
영업이익(천원)
부채비율(%)
상시종업원수
연구개발 투자금
중소기업 인증		□ 벤처기업 □ INNO-BIZ기업 □ 기업부설연구소 □ 경영혁신형 기업
2014년 연구개발과제		2014 과제 수행 건수: 건					총 연구비 : 천원
지식재산권		□ 등록 건( □특허( ) □상표( ) □실용신안( ) □프로그램( ) ) □ 출원 건( □특허( ) □상표( ) □실용신안( ) □프로그램( ) )
수출실적		수출액 : 백만원	수출국가
2. 신청 과제 현황(All-in-One 통합지원)
신청분야 (산업분류)		□ 에너지용 Gas/폐열발전 부품 소재 □ 배/축전, 제어 계측				□ 에너지 기능성 세라믹소재
포항공과대학교 산학협력단 등에서 시행하는「에너지부품소재산업의 사업화촉진을 위한 기술지원사업」에 따라 본 지원 사업에 참여하고자 신청합니다. 2015. . . 기 업 명 : 대 표 자 : (직인) 포항공과대학교 산학협력단장 귀하

[별지 제1호 서식 붙임1]

신청자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸신청기업, 대표자, 책임자 등이 접수마감일 현재 각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부
□ 참여제한 여부
▸신청기업, 대표자, 책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인지 여부
▸에너지부품소재산업과의 비관련성 여부
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도
▸세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우
▸민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우
▸파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)
▸부채비율 1,000% 이상인 중소기업(신청일 기준 현재 창업 2년 이내인 기업은 제외)
▸자본전액잠식
▸외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우
▸개인회생․파산․면책권자인 경우

※  본 내용에 허위사실을 기재하였을 경우 지원 대상에서 제외되며, 사업자로 선정된 후 이러한 사실이 발견되면 지원사업 선정취소, 지원받은 지원금 환수 및 제재조치 등을 취함.

2015 년    월    일

기업(기관)명 :                   (직인)

대표이사(기관장)명 :               (인)

포항공과대학교 산학협력단장 귀하

[별지 제1호 서식 붙임2]

사업수행계획서 요약

신청과제명	*기업에서 수행하고자 하는 과제명 작성. ex)폐열 회수장치 개발
기 업 명						대 표 자
담당자(직급)	홍길동 (연구소장)					연 락 처
주요 생산품						이 메 일
신청분야 (산업분류)	□ 에너지용 Gas/폐열발전 부품 소재 □ 배/축전, 제어 계측						□ 에너지 기능성 세라믹소재 □ 기타 ( )
지원분야 별 사 업 비 (단위:천원, VAT포함) *복수선택 가능	선택			지원분야					최대지원금			지원요청금
	기술 지원	☑		성능분석/인증					8,500
		□		시제품 제작 지원					10,000
		□		제품 고급화 지원					3,800
		□		특허					4,500
	사업화 지원	□		네트워킹 연계지원					3,000
		□		국내전시회 참가 지원					2,500
		□		국외 전시회 참가 지원					3,500
		□		마케팅 지원					3,500
합 계	건			총 천원 * 기업당 최대 30,000천원을 넘을 수 없음
사업기간	2015. . . ~ 2015. . . ( 개월)
개발내용	※ 개발제품이나 지원 받는 분야에 대한 내용을 자세하게 기재
목적과 필요성	※ 지원을 받아야하는 목적과 필요성을 자세하게 기재
국가과제 (연구과제, 기업지원) 참여실적 ※최근 3년간	프로그램명 (시행부처/기관)		과제명		개발기간 (시작-종료)		정부출연금(천원)	참여형태 (주관/참여)			과제현황
											완료		진행	신청
성과목표 (매출 및 인력채용, 연구투자금)	구분			주요내용
				지원 전 (2014년 12월 기준)					지원 후 (2015년 12월 기준)
	매출증대			백만원					백만원 ( %신장)
	고용인력			명					명
	부가가치			백만원					백만원 ( %신장)
기대효과 (정량적, 정성적)	※지원으로 인한 정량적, 정성적인 효과에 대해 기술

※ 사업수행계획서요약은 사업 신청 시에 작성하며, 지원 분야에 맞는 내용을 간결하고 명확하게 작성한다.

첨부양식

1. 인증

2. 시제품제작지원

3. 제품고급화

4. 특허

5. 네트워킹 연계지원

6. 국내전시회 참가

7. 국외전시회 참가

8. 마케팅 지원

[별지 제1호 서식 붙임3 : 지원분야별 사업수행계획서]

1. 인증

신청과제명
기 업 명		대표자명
사업 기간	2015. . . ~ 2015. . . ( 개월)
기 술 분 야	□ 에너지용 Gas/폐열발전 부품 소재 □ 에너지 기능성 세라믹소재 □ 배/축전, 제어 계측 □ 기타 ( )
신청 인증	□ ISO9001 □ ISO14001 □ INNO-BIZ □NET․ NEP □ KOLAS □ 기타( )
지원금 (천원)	※최대 8,500천원	기업부담금 (천원)		※지원금의 20%
목적과 필요성
기술개요 (특징)
기대효과 (정량적, 정성적)	※지원으로 인한 정량적, 정성적인 성과목표에 대해 기술

[별지 제1호 서식 붙임3 : 지원분야별 사업수행계획서]

2. 시제품제작지원

신청과제명
기 업 명					대표자명
사업기간	2015. . . ~ 2015. . . ( 개월)
사업비 (천원)	※최대 10,000 천원				기업부담금 (천원)			*지원금의 20%
기술 개요
목적과 필요성
국내외 기술동향
기대효과 (정량적, 정성적)	※지원으로 인한 정량적, 정성적인 성과목표에 대해 기술
진행계획	내용	1개월		2개월			3개월
	재료구입
	제작
	테스트
	결과보고

[별지 제1호 서식 붙임3 : 지원분야별 사업수행계획서]

3. 제품고급화

신청과제명
기 업 명					대표자명
사업기간	2015. . . ~ 2015. . . ( 개월)
지원금 (천원)	※최대 3,800천원				기업부담금 (천원)		※지원금의 20%
기술 개요
목적과 필요성
국내외 기술동향
기대효과 (정량적, 정성적)	※지원으로 인한 정량적, 정성적인 성과목표에 대해 기술
진행계획	내용	1개월		2개월				3개월
	재료구입
	제작
	테스트
	결과보고

[별지 제1호 서식 붙임3 : 지원분야별 사업수행계획서]

4. 특허

신청과제명
기 업 명			대표자명
사업 기간	2014. . . ~ 2015. . . ( 개월)
기 술 명	(국문)
	(영문)
기 술 분 야	□ 에너지용 Gas/폐열발전 부품 소재 □ 에너지 기능성 세라믹소재 □ 배/축전, 제어 계측
기 술 권리 형태	□ 특허 출원 □특허 등록
출 원 희 망 국	□ 국내 □국외( )
지원금 (천원)	※최대 4,500천원	기업부담금 (천원)		※지원금의 20%
목적과 필요성
기술개요 (특징)
기대효과 (정량적, 정성적)	※지원으로 인한 정량적, 정성적인 성과목표에 대해 기술

[별지 제1호 서식 붙임3 : 지원분야별 사업수행계획서]

5. 네트워킹 연계지원

신청과제명
기 업 명					대표자명
사업기간	2015. . . ~ 2015. . . ( 개월)
사업비 (천원)	※최대 3,000 천원				기업부담금 (천원)			*지원금의 20%
기술 개요
목적과 필요성
기대효과 (정량적, 정성적)	※지원으로 인한 정량적, 정성적인 성과목표에 대해 기술
진행계획	내용	1개월		2개월			3개월
	업체선정
	제작
	검수
	결과보고

[별지 제1호 서식 붙임3 : 지원분야별 사업수행계획서]

6. 국내 전시회 참가

신청과제명
기 업 명				대표자명
사업기간	2015. . . ~ 2015. . . ( 개월)
사업비 (천원)	※최대 2,500 천원			기업부담금 (천원)		*지원금의 20%
기술 개요
목적과 필요성
기대효과 (정량적, 정성적)	※지원으로 인한 정량적, 정성적인 성과목표에 대해 기술
참석 예정 전시회	내용	전시회명	기간/장소		주최

[별지 제1호 서식 붙임3 : 지원분야별 사업수행계획서]

7. 국외 전시회 참가

신청과제명
기 업 명				대표자명
사업기간	2015. . . ~ 2015. . . ( 개월)
사업비 (천원)	※최대 3,500 천원			기업부담금 (천원)		*지원금의 20%
기술 개요
목적과 필요성
기대효과 (정량적, 정성적)	※지원으로 인한 정량적, 정성적인 성과목표에 대해 기술
참석 예정 전시회	내용	전시회명	기간/장소		주최

[별지 제1호 서식 붙임3 : 지원분야별 사업수행계획서]

8. 마케팅 지원

신청과제명
기 업 명		대표자명
사업기간	2015. . . ~ 2015. . . ( 개월)
사업비 (천원)	※최대 3,500 천원	기업부담금 (천원)	*지원금의 20%
기술 개요
목적과 필요성
기대효과 (정량적, 정성적)	※지원으로 인한 정량적, 정성적인 성과목표에 대해 기술